GIỚI THIỆU VỀ XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN EGFR

EGFR 2

GIỚI THIỆU VỀ XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN EGFR

 

Xét nghiệm đột biến EGFR trong điều trị đích ung thư phổi không tế bào nhỏ – Làm thế nào làm được xét nghiệm này nếu không có được mô sinh thiết?

 

Hiện nay các thuốc ức chế tyrosine kinase (Tyrosine Kinase Inhibitor = TKI) như gefitinif hay erlotinif đã được chấp nhận là thuốc hàng đầu (first line) để điều trị đích ung thư phổi không tế bào nhỏ (Non Small Cell Lung Cancer = NSCLC) với điều kiện là xét nghiệm đột biến EGFR thực hiện trên các mô sinh thiết xác định được là có một trong hai đột biến trên gen EGFR giúp tế bào ung thư nhạy cảm được với TKI, đó là đột biến mất đoạn trên exon 19 (19Del) và/hay đột biến L858R trên exon 21.

 

Chất lượng xét nghiệm đột biến EGFR bị phụ thuộc rất nhiều yếu tố, trước hết là tỷ lệ tế bào ung thư mang đột biến trong mẫu mô phải bằng hay hơn giới hạn phát hiện được (Limit Of Detection = LOD) của kỹ thuật sinh học phân tử được sử dụng để làm xét nghiệm. Yếu tố này hoàn toàn có thể giải quyết được bằng cách chọn kỹ thuật làm xét nghiệm có độ nhạy cao như ARMS Scorpion real-time PCR của Qiagen, Taqman real-time PCR của Roche hay Pyrosequencing của Qiagen, là các xét nghiệm có LOD từ 0.5% đến 1%. Kỹ thuật giải trình tự Sanger (Sanger Sequencing) rất hữu dụng trong phát hiện các đột biến mới nhưng lại có LOD đến 25% do vậy chỉ sử dụng trong nghiên cứu chứ không nên sử dụng trong xét nghiệm phát hiện đột biến EGFR để giúp chỉ định điều trị đích.

 

Xét nghiệm đột biến EGFR cũng bị ảnh hưởng rất nhiều vào chất lượng của mẫu mô sinh thiết, đầu tiên là phải chứa nhiều tế bào ung thư mà ít mô bình thường, kế đó là chất lượng của mô sinh thiết đóng sáp (Formalin Fixed Paraffin Embedded = FFPE) phải tốt tức là DNA của tế bào không bị hư hại trong quá trình làm mẫu mà điều này thường xãy ra nếu phòng thí nghiệm giải phẩu bệnh không dùng các hóa chất như formalin hay paraffin tinh khiết. Giải pháp cho vấn đề này là giải phẩu bệnh phải kiểm soát chất lượng của các hóa chất trong khâu làm FFPE và phải đảm bảo mô sinh thiết chính là mô ung thư đặc trưng NSCLC (adenocarcinoma chứ không phải squamous cell carcinoma) cũng như ít chứa mô lành không ung thư.

 

Năm 2010 – 2011 chúng tôi có tham gia một chương trình nghiên cứu đa quốc gia tên là PIONEER (A molecular ePIdemiOlogy study in Asian patients with advanced NSCLC of adEno histology to assess EGFR mutation status) và nghiên cứu này đã được đăng báo năm 2015 (Am J Cancer Res 2015;5(9):2892-2911), tại Việt Nam có 5 trung tâm lâm sàng tham gia và phòng thí nghiệm của công ty Nam Khoa được chọn làm phòng thí nghiệm trung tâm để làm xét nghiệm phát hiện đột biến EGFR trên các mẫu mô sinh thiết được gửi về từ 5 trung tâm lâm sàng tham gia này. Xét nghiệm sinh học phân tử mà chúng tôi lựa chọn lúc đó là Scorpion Arms real-time PCR của Qiagen và các mẫu FFPE được gửi đến xét nghiệm đã được phòng giải phẩu bệnh của các trung tâm lâm sàng đảm bảo chất lượng qua kết quả đọc lame giải phẩu bệnh xác định là mô NSCLC. Nhờ sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cao và chất lượng mẫu mô sinh thiết được đảm bảo nên tỷ lệ NSCLC tại Việt Nam có đột biến EGFR là khá cao (64.2%) và trong các mẫu có đột biến EGFR thì đa số là đột biến 19Del và/hay L858R (84.2%). Kết quả PIONEER đã cho một tín hiệu rất đáng mừng, đó là các bệnh nhân Việt nam bị NSCLC có cơ hội cao đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích là TKIs, đáng mừng hơn nữa là Bộ Y Tế Việt Nam đã chấp nhận TKIs là thuốc hàng đầu để điều trị NSCLS có đột biến EGFR đồng thời bảo hiểm cũng chấp nhận chi trả 50% tiền thuốc, ngoài ra công ty dược như Roche Pharma cũng cam kết đài thọ 100% tiền thuốc kể từ tháng 18 sau điều trị. Trong quá trình tham gia nghiên cứu PIONEER và nhiều năm sau đó chúng tôi có tham gia chương trình ngoại kiểm của EMQN và hiện nay là chương trình UK NEQAS để kiểm soát chất lượng xét nghiệm. Kể từ năm 2015 phòng thí nghiệm của chúng tôi đã triển khai thêm kỹ thuật pyrosequencing với thiết bị PyroMARK 24 của Qiagen (IVD approved) để làm xét nghiệm đột biến EGFR nhờ độ nhạy không thua kém Scorpion Arms real-time PCR mà còn cho biết được tỷ lệ đột biến trong kết quả xét nghiệm. Ngày 12 tháng 8 vừa qua, một bác sĩ tại bệnh viện ung bướu Cần Thơ có gặp và hỏi tôi nhờ đâu mà trong kết quả EGFR từ phòng xét nghiệm chúng tôi trả về cho anh có được tỷ lệ đột biến? Theo anh thì tỷ lệ này cũng có ý nghĩa vì các bệnh nhân của anh nếu tỷ lệ đột biến 19Del hay L858R càng cao thì anh thấy họ đáp ứng điều trị TKI nhanh hơn và tốt hơn. Dù chưa có nghiên cứu đánh giá ghi nhận này nhưng theo tôi cũng rất đáng để ý trong thực hành lâm sàng.

 

Giải pháp nào cho xét nghiệm đột biến EGFR trong các trường hợp sau đây: (1) Mô sinh thiết chọc hút bằng kim (sinh thiết lõi kim) lấy qua nội soi thì mẫu sẽ rất ít, chỉ đủ làm lame giải phẩu bệnh và không còn mô để làm xét nghiệm đột biến EGFR; (2) Chỉ lấy được mẫu dịch màng phổi chứ không lấy được mẫu mô sinh thiết cũng là một trở ngại cho xét nghiệm đột biến EGFR vì trong dịch màng phổi có thể có tế bào ung thư nhưng lại có quá nhiều tế bào viêm không phải tế bào ung thư; (3) Bệnh nhân không thể lấy được mô sinh thiết vì vị trí khối u không thể tiếp cận được nếu không phẩu thuật; (4) Bệnh nhân đang trong quá trình điều trị đích không nên làm sinh thiết lại vì khối u đã nhỏ đi, mà bác sĩ lại rất cần biết khối u có xuất hiện đột biến T790M là đột biến kháng TKI hay không?

 

Phòng thí nghiệm của chúng tôi hiện nay đã có giải pháp cho các trường hợp này, đó là là xét nghiệm đột biến EGFR trên bệnh phẩm là máu lấy từ bệnh nhân. Nguyên tắc của giải pháp này là tập trung và tách chiết các DNA khối u lưu thông trong máu, gọi là circulating tumor DNA (ctDNA), để làm xét nghiệm phát hiện các đột biến. Giải pháp này còn gọi là liquid biopsy hiện đang được các phòng thí nghiệm tiên tiến trên thế giới áp dụng. Để làm được xét nghiệm này thì mẫu bệnh phẩm là máu kháng đông bằng EDTA, thể tích tối thiểu là 10ml, sau khi lấy gửi ngay đến phòng thí nghiệm. Tại đây chúng tôi sẽ ly tâm lấy huyết tương ngay và sử dụng một hệ thống tập trung tách chiết ctDNA từ một thể tích tối thiểu là 3ml huyết tương. Sau khi có tách chiết ctDNA, chúng tôi sẽ thực hiện qui trình xét nghiệm đột biến EGFR bằng kỹ thuật pyrosequencing. Hình dưới đây cho thấy một kết quả xét nghiệm đột biến EGFR trên mẫu máu lấy từ bệnh nhân ở Cần Thơ bị NSCLC, kết quả cho thấy có đột biến 19Del với tỷ lệ 10.4%.

 

Với kỹ thuật pyrosequencing trên thiết bị Pyromark 24 của Qiagen (IVD approved) mà hiện nay phòng thí nghiệm chúng tôi đang có, bên cạnh xét nghiệm đột biến EGFR, các xét nghiệm đột biến khác như KRAS, BRAF, cKIT, và nhiều xét nghiệm phát hiện đột biến gen sử dụng cho hướng dẫn điều trị đích đã được chúng tôi triển khai. Một trong các lý do mà phòng thí nghiệm chúng tôi làm được đó là tinh thần luôn tiếp cận cái mới và không bao giờ dừng lại.

Tác giả: TS.BS Phạm Hùng Vân

EGFR EGFR 2